病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外），内容记述一律用汉字（计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。因为医生处方属于有法律效力的医疗档案。为了避免被恶意涂改或者日久褪色，规定必须使用墨水笔书写，不允许使用园珠笔或者铅笔。
病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
第一章根本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、护理等医疗活动获得有关资料，并讲行归纳、分析、整理形医疗活动记录的行为。
1、病历提示是作为诊病的需要提出问题的，它有助于中医生和病人在网上真实无误的交流，共同筑起中医诊病中病的堡垒。这是网络诊病的特点。
2、按提示填写好一条后，把提示删去，形成一段正常的述说段落，然后再填写下一条。
3、一条条填写完毕后，检查句、段、标点符号是否有误。形成一篇完整真实的疾病记录。可以发到任一中医群，任一个中医生诊病。避免不必要的误会和错误。看病资料是很严肃的东西，是决定中病的重要因素之一。万不可大意，病人首先必须对自己负责！
4、取得舌象资料图片资料是至关重要的。可以自己用数码摄象机或电脑摄象头进行拍摄，输入电脑资料库后再传给医生处理。若无设备，可以让医生在看病视频时现场拍摄。此时患者对着强光线和摄象头伸出全舌，定好位，让医生点“屏幕截图”按程序操作拍照取象清晰即可。舌象图片需要至少三张，正面全舌（能看到舌根）、侧面全舌，舌底。
5、有些实在是条件不允许的，填写不出来的，就只好算了。
二、病历证明格式范本是怎样的
姓名： 婚姻状况：
性别：入院时间：年月日时分年龄：记录时间：年月日时分民族：发病季节：
职业：病史陈述者：
出生地：
主诉：
现病史：
既往史：
个人史：
月经/婚育史：
家族史：
中医望、闻、切诊：
体格检查
T:℃P :次/分 R:次/分BP: mmHg 一般情况（望神、望色、望形、望态、语声、气息等）、皮肤、黏膜及全身浅表淋巴结（皮肤、粘膜、全身或局部浅表淋巴结）、头部及其器官（头­、眼、耳、鼻、口）、颈部（形态、气管、甲状腺、颈部血管）、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（外形、腹壁、肝脏、胆囊、脾脏、肾脏、膀胱、肠鸣音）肛门、直肠及外
生殖器检查、脊柱四肢（脊柱、运动、指（趾）甲等）、神经系统（感觉、运动、浅反射、深反射、病理反射等）
专科情况：
辅助检查：
诊断依据：
1、中医辨证辨病依据：
2、西医诊断依据：
鉴别诊断：
1、中医诊断依据：
2、西医诊断依据：
入院诊断：
中医诊断：
证型：
西医诊断：
诊疗计划：
1、
2、
住院医师：
主治医师：
三、患者可以复印哪些病历资料
根据《医疗事故处理条例》第10条的规定，患者有权复印或者复制其门诊、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
没有医案四则，只有医话四则
《医话四则》——译文
国家征收赋税，通知书叫易知单；良将用兵打仗，兵法以速为贵。我辈治病也是这样。曾经见到一个医生在药方上开列“小草”一药，一般人不知是远志的苗，就用成细小的甘草。
又有一个医生药方上开有“蜀漆”一药，市上人不知道是常山的苗，却命令人加上干漆。凡是这样一类——如把玉竹写“萎蕤”，把乳香写作“薰陆”，把天麻写作“独摇草”，把人乳写作“蟠桃酒”，把鸽粪写作“左蟠龙”，把灶心土写作“伏龙肝”——不能一一列举。
虽然方书上原有古名，可是取用时应该通俗。如果想要标新立异、夸耀争奇，导致人们眼中生疏，心里不识，那在危险紧急的时候，能保证不误事吗？
又有善于写草书的医生，对于他写的医案人们不认识，关系还不大。至于药名，那么药铺里的人怎能全都认识草书呢？粗心大意的人大概齐的抓一下因而给误了事，小心谨慎的人，来回询问就耽搁了时间。可不可以跟同仁们互相约定好，凡是写药方和医案，字体一定要清爽，药名一定要通俗。
扩展资料：
中国现在最早的医话著作当推宋代张杲的《医说》，该书广泛收集南宋以前中国文史著作中有关医药的内容及个人经历或耳闻之医事分类编排。不少其他医话内容可散见于文人小说笔记中。元明间，俞弁《续医说》、黄承昊《折肱漫录》、冯时可《上池杂说》等影响较大。
清末民初，涌现出一大批医话著作，有代表性的如魏之《柳洲医话》、计楠《客尘医话》、王孟英《潜斋医话》和《归砚录》、陆定国《冷庐医话》、赵晴初《存存斋医话稿》等，数量多、质量高。
医话的特点是内容广博，涉及考订历代医事制度、评述医家人物、搜采佚文佚事、发挥诸家理论等。医话还具有实用的特点，内容常包含临证经验、点滴体会等。
门诊病历的封面一般是就诊者的一般情况，性别年龄婚姻之类的，有一个要重点关注，就是【过敏史】，如果你自己知道，可以自己填，如果知道自己没有过敏，最好也写上【无】。
扉页可能会有【过去史】，你应该把自己患过的重大疾病和慢性现有的慢性疾病写写上，包括手术史、高血压、心脏病、中风、痛风等。
【家族史】可能也有项目，要写上直系血清的可能遗传的疾病，例如肿瘤、精神病、高血压、痛风等，不清楚的可以告诉医生，有医生决定是否列入。病历的正文，首先是【就诊时间】，一般到日，急病要到分钟。
然后是【主诉】，是一句话，一般少于20个字，是你这次来看病要解决的问题。
可能与你心目中「最想解决的问题」有不同，但这是专业的事，医生要从这一句话直接导出诊断，要质疑也要请教过懂行的朋友。
然后另起一段的是【病史】，是关于【主诉的细化补充】。在医生看来，这一段列出了诊断的诊断依据和鉴别诊断依据。下面一段是和疾病相关的其它情况，包括对诊断和鉴别诊断有帮助的过去史、家族史、过敏史、婚育史等。
有时候会没有这一段。
下一段，标以【PE】，是【体格检查】的意思，是由医生帮你做的检查，例如心脏听诊的情况。
一般只列出异常的情况，但对鉴别诊断有帮助的正常情况也要记录。
再下面一段是已经做过的检查，一般会列出对诊断和鉴别诊断的检查结果。
通常是异常的结果，但正常结果有助于鉴别诊断也会列出。
然后，下一段，靠右放置，是【诊断】，通常会标以【Imp】，是【印象诊断】的意思，现在也会用直接用中文标为【诊断】。
再下面，是【处置】，通常用大写R在右侧脚加一撇，是拉丁文【请取】的意思。现在，也有用中文直接标【处置】或【处理】。【处置】包括下面要做的检查，要用的药物和用法等，有时候还有复诊的时间、注意事项、休息病假等。
最后，是医生的签名，靠右。---------------门诊病历是很重要的文档，从中可以看出医生的思路，但它并不是给病人看的，是给同行看的，所以非专业人士看不懂很正常。----------------正规医生都有能力写出详尽细致正规的门诊病历，但由于门诊任务太重，正正规规写门诊病历的肯定是一位很负责任的医生，但写得不正规，太过粗略的，也是正常的医生，这也是医院管理部门默许的，虽然，出事了还是医生自己背。----------------愿医生们都有条件在门诊病历上展现自己的专业实力。
中医病案书写的格式和要求应该根据：望，闻，问，切这四字的诊治原则。
《黄帝内经·素问》 《黄帝内经·灵枢》 《黄帝内经太素》 《神农本草经》 《本草纲目》 《伤寒论》 《伤寒杂病论》 《温热论》 《难经》 《濒湖脉学》 《脉经》 《雷公炮炙论》 《雷公炮制药性解》 《千金翼方》 《肘后备急方》 《金匮要略方论》 《外台秘要》 《圣济总录》 《景岳全书》 《医法圆通》 《育婴家秘》 《临证实验录》 《褚氏遗书》 《仿寓意草》 《孙真人海上方》 《柳洲医话》 《伤寒发微论》 《刘河间伤寒医鉴》 《察舌辨症新法》 《跌打损伤方》 《穴道秘书》 《医学源流论》 《中医之钥》 《止园医话》 《医学传心录》 《三十年临证经验集》 《思考中医》 《时病论歌括新编》 《景景医话》
辨证论治：《素问灵枢汇篡约注》《灵素集注节要》《内难选择》《伤寒论浅注》《金匮要略浅注》《湿热经纬》《各家学说讲义》《叶选医衡》《本草备要》
内科精粹：《柳选四家医案》《寓意草》《全国名医验案类编》《清代名医验案精华》《中医医案医话》《老中医医案医话选》《医学心悟》《理虚元鉴》》《内外伤辨惑论》《证治汇补》《丹溪心法》《西溪书屋夜话录》《杂病源流犀烛》《医宗必读》
等等
中医病历书写基本规范要求：
第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历医学教育网搜/集整理。
第二条：中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条：病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条：病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。
中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
第十一条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
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